Infertilidade masculina

O que é infertilidade masculina?

A definição em uso não parte de um exame, e sim do tempo: fala-se em infertilidade quando um casal não consegue engravidar após 12 meses de relações sem contracepção. Esse prazo cai para 6 meses quando a parceira tem mais de 35 anos ou quando existe um fator de risco conhecido em qualquer um dos dois — antecedente de criptorquidia, cirurgia na região, tratamento oncológico prévio ou alteração já conhecida do ciclo menstrual.

A palavra "infertilidade" costuma ser lida como um veredito definitivo, e não é isso que ela significa aqui. Trata-se de um critério de quando investigar: uma parte dos casais que atinge esse prazo engravida depois sem qualquer intervenção, e outra parte tem uma causa identificável, às vezes tratável. O que o intervalo indica é que faz sentido parar de esperar e começar a olhar.

O ponto que organiza toda esta página é que a investigação é do casal. As diretrizes das sociedades de especialidade descrevem participação do fator masculino em cerca de metade dos casais que não engravidam, isoladamente ou somada a um fator feminino. Um número dessa ordem não comporta a sequência que ainda é a mais praticada — investigar inteiramente um lado antes de olhar para o outro.

Por que é uma condição silenciosa

Ao contrário de quase tudo o que a urologia trata, aqui não há sintoma. Não dói, não muda o jato urinário, não altera a vida sexual. Na esmagadora maioria dos casos, o único sinal é o que traz o casal à consulta: a gravidez que não acontece.

Daí nasce a confusão mais comum e mais custosa deste assunto: a ideia de que ereção e ejaculação normais indicam fertilidade preservada. São funções diferentes, com controles diferentes. O volume e a aparência do ejaculado não informam nada sobre a quantidade nem sobre a qualidade dos espermatozoides — a maior parte do líquido ejaculado vem da próstata e das vesículas seminais, e a fração que carrega os espermatozoides é pequena. Um homem com vida sexual inteiramente normal pode ter um espermograma bastante alterado, e não há como perceber isso sem examinar o sêmen.

Existem exceções, e elas são justamente o que o exame físico procura: alterações perceptíveis no volume dos testículos, o emaranhado de veias dilatadas de uma varicocele, um nódulo, a ausência palpável de parte da via de transporte. São achados que não incomodam e que quase ninguém procura em si mesmo.

O que causa e o que aumenta o risco

As causas se distribuem em três grandes grupos, e essa divisão é útil porque cada grupo tem um caminho de investigação e um cenário de tratamento diferentes: problemas na produção dos espermatozoides, problemas no transporte e causas hormonais. Uma parcela relevante dos casos permanece sem causa identificada mesmo após avaliação completa — o que é uma informação honesta, e não uma falha da investigação.

Varicocele

É a dilatação das veias do cordão espermático, e a causa corrigível mais frequentemente encontrada. Costuma ser assintomática, aparece mais do lado esquerdo e é identificada no exame físico, com confirmação pelo ultrassom. Sua presença não significa, por si só, que ela seja a explicação do caso: varicocele existe também em homens que engravidam suas parceiras sem dificuldade. O que pesa na avaliação é a combinação entre o achado do exame físico e o que o espermograma mostra.

Antecedentes que ficam na história

Vários fatores relevantes estão décadas atrás e raramente são mencionados espontaneamente em consulta:

• Criptorquidia — testículo que não desceu para o escroto, mesmo com correção cirúrgica na infância
• Caxumba após a puberdade, quando houve acometimento do testículo
• Cirurgia inguinal ou escrotal prévia, incluindo correção de hérnia na infância
• Quimioterapia ou radioterapia — motivo pelo qual a preservação de sêmen é discutida antes de iniciar o tratamento
• Torção testicular e infecções genitais tratadas no passado
• Traumas com repercussão sobre o testículo

Obstrução da via de transporte

Em parte dos casos a produção está preservada e o problema é o caminho: uma interrupção entre o testículo e a uretra impede que os espermatozoides cheguem ao ejaculado. A causa pode ser uma vasectomia prévia, uma cirurgia na região, uma infecção antiga ou uma alteração congênita da via. Cirurgias urológicas de grande porte também interrompem a fertilidade por via natural: é o caso da prostatectomia radical, em que a remoção da próstata e das vesículas seminais elimina a ejaculação — razão pela qual a preservação de sêmen é conversada antes da cirurgia com quem deseja ter filhos.

Medicações e substâncias em uso

Esta parte da história é frequentemente decisiva e depende inteiramente do que o paciente conta. Medicações de uso contínuo podem interferir na produção ou na ejaculação — entre elas, algumas usadas no tratamento da próstata: os bloqueadores alfa podem alterar a ejaculação, e os inibidores da 5-alfa-redutase têm efeito descrito sobre parâmetros seminais. Antidepressivos, alguns antifúngicos e determinados quimioterápicos também entram nessa conta, assim como o tabagismo, o consumo pesado de álcool e o uso de maconha. Nenhuma dessas medicações deve ser interrompida por conta própria: o que se faz é revisar a lista em consulta e ajustar o que for possível ajustar.

Calor, roupa e notebook

É o tema que mais ocupa espaço na internet e o que menos costuma explicar um caso concreto. A produção de espermatozoides de fato depende de uma temperatura pouco abaixo da corporal, e é por isso que os testículos ficam fora do abdome. Daí a inferir que roupa justa, banho quente ou notebook no colo sejam a causa da infertilidade de um casal vai uma distância grande: a evidência disponível é fraca e o peso desses fatores é pequeno diante de varicocele, alteração hormonal, obstrução e uso de anabolizantes. Dizer isso é mais útil do que repetir a lista — porque o casal que passa meses ajustando a roupa íntima é o casal que não está sendo investigado.

Testosterona e anabolizantes: o oposto do que se procura

Este tópico merece seção própria porque é frequente, é grave e quase nunca é suspeitado pelo próprio paciente. Testosterona aplicada de fora suprime a produção de espermatozoides. O mecanismo é direto: o cérebro percebe que já existe hormônio circulando e reduz o estímulo que envia aos testículos — e é justamente esse estímulo que sustenta a produção. O resultado pode ser uma queda acentuada na contagem, chegando à ausência completa de espermatozoides no ejaculado.

Vale o mesmo para os anabolizantes usados em academia, que pertencem à mesma família. O quadro clássico é o de um homem jovem, saudável, em boa forma física, com um espermograma gravemente alterado e nenhuma suspeita de que a causa esteja na ampola que ele usa achando que está reforçando a virilidade. Está fazendo o contrário do que precisa.

A supressão é frequentemente reversível após a suspensão, mas o tempo de recuperação varia bastante entre um homem e outro, e o retorno ao padrão anterior não é garantido — motivo pelo qual quanto antes o assunto aparecer em consulta, mais cedo a conduta pode ser ajustada.

Situação inteiramente diferente é a reposição prescrita e acompanhada por médico, após avaliação. Aí o efeito sobre a fertilidade é conhecido, discutido antes de começar, e existem condutas alternativas quando há desejo de ter filhos. O problema descrito nesta seção é o uso por conta própria, ou a prescrição feita sem que a questão reprodutiva tenha sido colocada na mesa. Quando a queixa que motivou o uso é de sintomas sexuais, o caminho passa antes por entender o que os causa — assunto tratado na página de disfunção erétil, em que o hipogonadismo aparece como um dos diagnósticos a investigar.

Quando procurar um urologista?

Recomenda-se avaliação diante de:

• 12 meses de tentativas sem contracepção, sem gravidez
• 6 meses, quando a parceira tem mais de 35 anos
• Antecedente de criptorquidia, torção, caxumba após a puberdade ou cirurgia inguinal ou escrotal
• Tratamento oncológico prévio, ou planejado — neste caso, antes de começar
• Uso atual ou recente de testosterona ou de anabolizantes
• Alteração percebida no volume ou na consistência de um dos testículos
• Redução do volume ejaculado, ou ejaculação ausente

E um ponto de tempo que vale explicitar: quando o casal já iniciou a investigação pelo lado feminino, a avaliação do homem não precisa esperar o resultado dela. Correr em paralelo não duplica esforço — encurta o processo e evita que uma causa tratável no homem seja descoberta depois de meses de exames.

Como é feito o diagnóstico?

História e exame físico

A consulta começa pelo que nenhum exame recupera: há quanto tempo o casal tenta, se houve gravidez anterior com esta ou com outra parceira, antecedentes de criptorquidia, caxumba após a puberdade, cirurgias inguinais ou escrotais, infecções, tratamentos oncológicos, medicações e substâncias em uso — incluindo, explicitamente, testosterona e anabolizantes.

O exame físico avalia o volume e a consistência dos testículos — a maior parte do volume testicular corresponde ao tecido que produz espermatozoides, de modo que um testículo reduzido é uma informação, não um detalhe — e examina o cordão espermático e o epidídimo, onde se identificam varicocele e sinais de obstrução. É também aqui que um nódulo pode ser encontrado: uma parcela dos diagnósticos de câncer de testículo surge durante a investigação de dificuldade para engravidar, e não a partir de uma queixa no escroto. Isso não é motivo de alarme — é motivo para que o exame físico e o ultrassom façam parte da avaliação, em vez de ela se resumir a um exame de laboratório.

O espermograma — e o que ele não resolve

É o exame central da avaliação. A coleta é feita por masturbação, em laboratório, após um período de abstinência sexual orientado — em geral de dois a sete dias, porque tanto o intervalo curto quanto o muito longo alteram o resultado. A análise informa o volume do ejaculado, a concentração de espermatozoides, a motilidade (quantos se movem e como), a morfologia (a forma das células) e a vitalidade, além de características como pH e presença de células inflamatórias.

Três pontos precisam acompanhar a leitura de qualquer espermograma, e é por não serem ditos que o exame gera tanta angústia desnecessária:

• Um exame alterado não é uma conclusão. A variação de uma coleta para outra no mesmo homem é grande, e um episódio de febre, uma infecção recente ou um intervalo de abstinência fora do orientado mudam o resultado. Por isso a repetição, com intervalo entre as coletas, faz parte do método — não é desconfiança do laboratório.
• Os valores de referência não são uma linha de corte. Eles descrevem uma população de homens que engravidaram suas parceiras, e não uma fronteira entre fértil e infértil. Um resultado abaixo da referência indica probabilidade menor por ciclo, não impossibilidade — e homens com valores dentro da referência também podem levar tempo.
• Um exame normal não exclui o fator masculino. O espermograma não mede diretamente a capacidade de fecundar. Alterações funcionais e situações de fragmentação do material genético dos espermatozoides não aparecem no exame convencional.

Dois achados merecem nome próprio porque aparecem nos laudos e assustam: a oligozoospermia é a concentração abaixo da referência, e a azoospermia é a ausência de espermatozoides no ejaculado. Azoospermia não significa ausência de produção: em parte dos casos a produção existe e o que falta é o transporte — distinção que muda completamente a conduta e que é justamente o que os passos seguintes procuram esclarecer.

Avaliação hormonal

Indicada conforme o achado do espermograma e do exame físico. A dosagem de testosterona total (em coleta matinal, porque o nível varia ao longo do dia), FSH e LH ajuda a separar dois cenários que exigem condutas opostas: um problema na própria produção testicular, em que o FSH tende a estar elevado enquanto o organismo tenta estimular um testículo que não responde; e uma causa central, em que o estímulo que vem do cérebro é que está baixo — situação em que o tratamento da causa hormonal pode restabelecer a produção.

Ultrassonografia do escroto

Confirma e caracteriza a varicocele, mede o volume dos testículos com precisão, avalia o epidídimo e identifica lesões que o exame físico não alcança. É rápida, sem radiação e sem preparo. Em situações específicas, a avaliação por imagem se estende às estruturas mais profundas da via seminal.

Investigação genética

Reservada aos casos de azoospermia ou de oligozoospermia grave, inclui o cariótipo e a pesquisa de microdeleções do cromossomo Y. Não é exame de rotina da investigação: é indicada quando o resultado pode mudar a conduta e quando há informação relevante para o casal a respeito de uma eventual transmissão à descendência — motivo pelo qual costuma vir acompanhada de aconselhamento específico.

Avaliar a fertilidade é também avaliar a saúde

Há um aspecto desta consulta que costuma passar despercebido pelo casal, e que é uma das razões pelas quais a avaliação do homem não deveria se resumir a mandar fazer um espermograma. As diretrizes descrevem associação entre infertilidade masculina e outras condições de saúde — alterações endócrinas e metabólicas e, em uma parcela dos casos, achados no testículo que merecem investigação por si mesmos. Por isso recomendam que o homem infértil seja avaliado clinicamente, e não apenas do ponto de vista reprodutivo.

O enquadramento correto disso é o de motivo para avaliar, não de alarme: a esmagadora maioria dos homens que procuram avaliação por dificuldade para engravidar não tem nenhuma dessas condições. O ponto é que a consulta é uma oportunidade — para muitos, a primeira consulta médica em anos — e vale aproveitá-la inteira.

Como é o tratamento?

Não existe um tratamento da infertilidade masculina: existem tratamentos das causas que a investigação identifica. É por isso que o diagnóstico ocupa mais espaço nesta página do que a terapêutica — o que se faz depende inteiramente do que se encontra.

Correção de causas identificadas

Quando a avaliação identifica uma varicocele com repercussão sobre os parâmetros seminais, existe a possibilidade de correção cirúrgica. Quando o problema é de transporte, há técnicas de reconstrução microcirúrgica da via seminal, aplicáveis a situações selecionadas. E quando a causa é hormonal, o tratamento da alteração endócrina identificada pode restabelecer a produção.

Ajustes de conduta e de medicação

Parte do que se faz não é cirúrgico nem medicamentoso: suspender, sob orientação, o uso de testosterona ou de anabolizantes; revisar medicações de uso contínuo com o médico que as prescreveu; tratar infecções ativas; abordar tabagismo, consumo de álcool e uso de outras substâncias. São medidas de efeito variável e que exigem tempo — a renovação completa do ciclo de produção dos espermatozoides leva cerca de três meses, o que explica por que nenhuma mudança se reflete no espermograma da semana seguinte.

Recuperação cirúrgica de espermatozoides

Nos casos de azoospermia, existem técnicas que recuperam espermatozoides diretamente do epidídimo ou do testículo, para uso em reprodução assistida. A indicação e a técnica dependem de a azoospermia ser de causa obstrutiva ou de produção — a mesma distinção que a avaliação hormonal e o exame físico ajudam a estabelecer.

Reprodução assistida

Faz parte real do caminho de muitos casais, e a divisão de trabalho é clara: a urologia avalia e trata o homem, e a medicina reprodutiva conduz a técnica. Vale entender a relação entre as duas coisas, porque ela orienta a ordem das decisões — as técnicas de reprodução assistida contornam o fator masculino, sem tratá-lo. Isso não as torna menos indicadas: em muitas situações elas são exatamente o que o caso pede, e em algumas são o único caminho. Significa apenas que identificar e tratar uma causa corrigível antes pode mudar o desfecho e o nível de intervenção necessário — e que essa avaliação vale a pena mesmo quando o casal já decidiu seguir por esse caminho.

Convivendo com a investigação

Duas coisas costumam pesar mais do que os exames em si. A primeira é o tempo: cada etapa depende de um ciclo biológico que não se acelera, e a repetição do espermograma respeita intervalos que parecem longos para quem está esperando. A segunda é que o assunto mobiliza identidade — muitos homens leem um resultado alterado como um julgamento sobre a própria masculinidade, o que não tem base nenhuma: fertilidade, potência sexual e virilidade são coisas distintas, com mecanismos distintos.

Vale dizer, por fim, o que a prática mostra: a investigação frequentemente termina sem uma causa única e nítida, e mesmo assim organiza a decisão seguinte do casal. Saber o que foi afastado é informação, ainda que não seja a resposta que se procurava.

Perguntas frequentes