Câncer de testículo

O que é o câncer de testículo?

É um tumor que se origina no testículo, órgão responsável pela produção dos espermatozoides e da testosterona. A grande maioria dos casos corresponde aos tumores de células germinativas, que nascem das células precursoras dos espermatozoides e se dividem em dois grandes grupos: os seminomas e os não seminomatosos.

Essa divisão não é um detalhe de laboratório. Os dois grupos têm comportamento distinto, respondem de forma diferente às modalidades de tratamento e seguem caminhos distintos depois da cirurgia inicial — por isso a definição do tipo celular é uma das informações que mais pesam na condução do caso.

As diretrizes das sociedades de especialidade descrevem o câncer de testículo como um tumor de boa resposta ao tratamento, inclusive em situações de doença disseminada, o que o diferencia do comportamento habitual de outros tumores sólidos. Isso descreve a doença, e não o resultado de um caso: a evolução depende do tipo celular, da extensão no momento do diagnóstico e da resposta individual — variáveis que só a avaliação de cada paciente define.

Quem é afetado

A concentração em adultos jovens é a característica epidemiológica mais marcante dessa doença. Enquanto a maior parte dos tumores urológicos se torna mais comum com o avanço da idade, o câncer de testículo tem seu pico em homens em idade produtiva e reprodutiva, muitos deles sem qualquer histórico médico prévio.

Isso tem duas consequências práticas. A primeira é que a doença raramente é considerada nas primeiras hipóteses — tanto pelo paciente quanto, às vezes, na avaliação inicial —, e um endurecimento no testículo acaba sendo atribuído a inflamação ou a um trauma recente. A segunda é que temas que em outras faixas etárias seriam secundários passam a ser centrais aqui: fertilidade e função hormonal precisam entrar na conversa desde o começo, não ao final do tratamento.

Quais são os sintomas?

O achado mais comum é um nódulo ou endurecimento indolor no próprio testículo, notado ao acaso durante o banho ou depois de uma pancada na região. Outros sinais descritos:

• Aumento do volume do testículo ou mudança na sua consistência
• Sensação de peso no escroto
• Desconforto surdo na virilha ou no baixo-ventre
• Aumento ou sensibilidade do tecido mamário
• Dor lombar persistente
• Falta de ar ou tosse sem causa respiratória identificada

Os três últimos não parecem urológicos, e vale entender por quê. Alguns desses tumores produzem hormônios que atuam sobre o tecido mamário. E a via de disseminação característica é o retroperitônio — a região profunda do abdome onde ficam os linfonodos que drenam o testículo —, o que explica a dor lombar; a partir dali, o acometimento pode alcançar o tórax. Em uma parcela dos casos, é uma dessas manifestações à distância que leva ao diagnóstico.

Nem todo nódulo no escroto é câncer

Vale dizer isso com clareza, porque o intervalo entre perceber uma alteração e ser avaliado costuma ser vivido com muita angústia. A maior parte das alterações percebidas no escroto corresponde a condições benignas, e várias delas são muito mais frequentes que o tumor:

• Hidrocele — acúmulo de líquido ao redor do testículo. Aumenta o volume do escroto, mas o testículo em si mantém consistência normal.
• Varicocele — dilatação das veias do cordão espermático, descrita à palpação como um emaranhado. Fica mais evidente em pé e diminui ao deitar.
• Cisto de epidídimo e espermatocele — nódulos de conteúdo líquido situados acima e atrás do testículo, que a palpação consegue separar dele.
• Epididimite e orquite — processos inflamatórios, geralmente com dor, calor e vermelhidão, de instalação mais rápida e com melhora sob tratamento.

A diferença que mais orienta a suspeita é onde está a alteração e como ela se comporta: um endurecimento no corpo do próprio testículo, que não dói e não regride com o tempo, é o achado que pede avaliação. Ainda assim, essa distinção não se resolve pelo tato nem pela descrição — resolve-se com o exame de imagem apropriado, em consulta.

O que aumenta o risco?

Criptorquidia

O testículo que não desceu para o escroto durante o desenvolvimento é o fator de risco mais bem estabelecido. Um ponto que costuma surpreender: o risco permanece aumentado mesmo quando houve correção cirúrgica na infância — a cirurgia reposiciona o testículo e permite examiná-lo, mas não elimina a predisposição. Por isso o antecedente continua relevante na idade adulta e merece ser mencionado em consulta, mesmo décadas depois.

Antecedente pessoal e história familiar

Quem já teve um tumor em um dos testículos tem risco aumentado de desenvolver um tumor no outro — o que faz do testículo contralateral um ponto permanente de atenção no acompanhamento. História de câncer de testículo em pai ou irmão também está associada a risco maior, embora a maioria dos casos ocorra sem qualquer antecedente familiar.

Atrofia testicular e alterações da fertilidade

Testículos de volume reduzido e alterações persistentes no espermograma aparecem associados a risco aumentado. É uma relação que funciona nos dois sentidos na prática clínica: uma parcela dos diagnósticos surge durante a investigação de dificuldade para engravidar, e não a partir de uma queixa no escroto — motivo pelo qual o exame físico dos testículos faz parte da avaliação descrita no guia de infertilidade masculina.

O que não aumenta o risco

Vale desfazer três associações comuns. Trauma não causa câncer de testículo — o que acontece com frequência é a pancada chamar atenção para a região e levar o homem a examinar o testículo, encontrando ali um nódulo que já existia. Vasectomia não está associada a risco aumentado. E nem a atividade sexual, nem o tipo de roupa, nem a prática esportiva figuram entre os fatores reconhecidos.

Quando procurar um urologista?

Recomenda-se avaliação diante de:

• Qualquer nódulo, caroço ou área endurecida percebida no testículo
• Mudança no tamanho, no formato ou na consistência de um dos testículos
• Sensação persistente de peso no escroto ou desconforto na virilha
• Aumento ou dor no tecido mamário sem outra explicação
• Dor lombar persistente sem causa esclarecida, em homem jovem
• Antecedente de criptorquidia ou de tumor no outro testículo

Uma observação sobre o tempo: a ausência de dor faz com que muitos homens acompanhem o nódulo por meses antes de procurar avaliação, esperando que ele desapareça sozinho. Não doer não significa não precisar de avaliação — no caso do testículo, é quase o contrário.

Como é feito o diagnóstico?

Ultrassonografia do escroto

É o primeiro exame e resolve boa parte da questão. Ele mostra se a alteração está dentro do testículo ou em estruturas vizinhas, se é sólida ou de conteúdo líquido, e qual o seu tamanho — informações que separam com boa precisão o tumor das condições benignas descritas acima. É um exame rápido, sem radiação e sem preparo.

Marcadores tumorais no sangue

A dosagem de alfafetoproteína (AFP), beta-hCG e LDH é parte da avaliação inicial. São substâncias que alguns desses tumores lançam na corrente sanguínea, e têm papel triplo: ajudam na caracterização inicial, participam do estadiamento e servem de referência para o acompanhamento posterior — por isso são colhidas antes da cirurgia.

Há um detalhe desse conjunto que vale explicar, porque costuma gerar dúvida quando o paciente lê o próprio laudo: o seminoma puro não produz alfafetoproteína. Quando a AFP está elevada e não existe outra explicação — doença do fígado, por exemplo —, o caso é conduzido como não seminomatoso, ainda que a análise do tecido descreva apenas seminoma. Em outras palavras, aqui o resultado do sangue pode se sobrepor ao que o microscópio mostrou.

A recíproca também importa: marcadores normais não afastam o diagnóstico. Uma parte relevante desses tumores não produz nenhum deles.

Por que não se punciona o escroto

Aqui o câncer de testículo se comporta de forma diferente da maioria dos tumores. Em vários outros cânceres, a biópsia por agulha precede qualquer decisão. No testículo, a via de acesso importa: puncionar ou abrir o escroto expõe uma rota de drenagem linfática distinta daquela pela qual o tumor naturalmente se dissemina, o que pode alterar tanto o padrão de disseminação quanto a estratégia de tratamento.

Por isso a abordagem padrão é feita por incisão na virilha, retirando o testículo junto com o cordão espermático. É um procedimento que estabelece o diagnóstico e já constitui o primeiro tempo do tratamento — o mesmo ato resolve as duas coisas. Em lesões pequenas e em situações selecionadas existe a possibilidade de uma cirurgia poupadora, também por acesso inguinal, com análise do tecido durante o próprio ato cirúrgico. A escolha entre as duas é individual.

Estadiamento

Completa a avaliação com tomografia de abdome, pelve e tórax, dada a via de disseminação pelo retroperitônio. Os marcadores são novamente dosados depois da cirurgia: a velocidade com que caem é, por si só, uma informação de estadiamento. O objetivo do conjunto é definir a extensão da doença antes de escolher a etapa seguinte.

Fertilidade: uma conversa com prazo

Esta seção existe porque o tema tem hora certa. A quimioterapia e a radioterapia podem afetar a produção de espermatozoides, e uma parcela dos homens já apresenta alteração no espermograma no momento do diagnóstico, antes de qualquer tratamento — o que reflete a associação entre a doença e a função testicular.

Por isso a preservação de sêmen é discutida no início da investigação, e não depois. Uma vez iniciado o tratamento sistêmico, a oportunidade de coletar material antes da exposição não retorna. É uma decisão do paciente, mas que só existe se a informação chegar no tempo certo — e é essa a razão de o assunto ser levantado logo na primeira consulta, mesmo quando o diagnóstico ainda não está confirmado e mesmo quando ter filhos não é um plano no momento.

Vale dizer também o que costuma tranquilizar: um testículo remanescente e saudável em geral é suficiente para manter tanto a produção de espermatozoides quanto a de testosterona. A preservação é uma medida de precaução diante do que pode vir depois, não a expectativa automática de perda.

Como é o tratamento?

O primeiro tempo é a retirada do testículo acometido por acesso inguinal, que ao mesmo tempo estabelece o diagnóstico definitivo e trata a lesão. O que vem depois não é único: depende do tipo celular encontrado no exame do tecido, do estadiamento e do comportamento dos marcadores após a cirurgia.

Vigilância após a cirurgia

Em parte dos casos de doença restrita ao testículo, a conduta indicada após a retirada é acompanhar com exames em intervalos definidos, sem tratamento adicional imediato. Não é ausência de tratamento nem uma escolha de esperar para ver: é uma conduta estruturada, com consultas, marcadores e imagens em datas marcadas, que reserva as demais modalidades para quem efetivamente vier a precisar delas.

Quimioterapia

Os esquemas baseados em platina são a modalidade de tratamento sistêmico dessa doença, e têm papel tanto na doença disseminada quanto, em situações específicas, como tratamento complementar após a cirurgia. A condução é feita em conjunto com a oncologia clínica.

Radioterapia

Tem indicação restrita a determinadas situações do seminoma, que é o tipo celular sensível a essa modalidade. É um dos pontos em que a separação entre seminoma e não seminomatoso muda concretamente o que se oferece.

Cirurgia sobre os linfonodos do retroperitônio

A remoção dos linfonodos retroperitoneais tem lugar em cenários definidos — seja como parte da estratégia inicial em determinados casos, seja para retirar massa residual que persiste após a quimioterapia. É uma cirurgia de porte, indicada a partir da avaliação conjunta dos exames de imagem e dos marcadores.

O que muda depois da retirada de um testículo

Duas perguntas costumam aparecer logo, e ambas têm resposta objetiva. Sobre a função hormonal: na maior parte dos casos o testículo remanescente compensa a produção de testosterona, sem necessidade de reposição. Quando o testículo restante já tinha função reduzida, ou após determinados tratamentos, os níveis podem ficar abaixo do esperado — daí a dosagem de testosterona fazer parte do acompanhamento, com conduta definida a partir do resultado e dos sintomas.

Sobre a aparência: existe a possibilidade de implante de prótese testicular, que pode ser colocada no mesmo ato cirúrgico ou posteriormente. É uma escolha pessoal, sem impacto sobre o tratamento oncológico, e que merece ser conversada sem constrangimento — para uma parte dos pacientes faz diferença, para outra não faz nenhuma, e as duas posições são igualmente legítimas.

Como é o acompanhamento?

O seguimento combina consulta, dosagem dos marcadores e exames de imagem, em intervalos que são mais próximos nos primeiros anos e vão se espaçando com o tempo. A frequência e a duração dependem do tipo celular, do estágio e do tratamento realizado — não existe um calendário único que sirva para todos os casos.

Dois pontos são próprios dessa doença. O testículo contralateral continua sendo objeto de atenção permanente, porque quem teve um tumor tem risco aumentado de desenvolver outro no lado oposto. E, como o diagnóstico costuma ocorrer em idade jovem, o acompanhamento se estende por um período longo da vida, incorporando a avaliação hormonal e os desdobramentos de fertilidade ao lado do controle oncológico propriamente dito.

Perguntas frequentes