Disfunção erétil

O que é a disfunção erétil?

É a dificuldade persistente ou recorrente de obter ou de manter uma ereção suficiente para a relação sexual. As três palavras que importam nessa definição são persistente, recorrente e suficiente: o que caracteriza a condição não é o episódio isolado, e sim o padrão que se repete ao longo de alguns meses.

Falhar uma vez, ou algumas vezes, é experiência da maioria dos homens em algum momento da vida, e costuma ter explicação circunstancial — cansaço, álcool, uma noite mal dormida, preocupação, um conflito na relação. Isso não é diagnóstico. O que muda o quadro é a repetição, e principalmente a repetição em situações em que antes não acontecia.

Do ponto de vista do mecanismo, a ereção é um evento vascular comandado pelos nervos: o estímulo sexual faz relaxar a musculatura lisa das artérias e dos corpos cavernosos, o sangue entra, o tecido se enche e a própria expansão comprime as veias que fariam o sangue sair. Se qualquer elo dessa cadeia falha — o vaso, o nervo, o hormônio que sustenta o desejo, ou o estado emocional que dá início a tudo —, o resultado aparece do mesmo jeito. É por isso que a mesma queixa pode ter origens tão diferentes.

Não é consequência natural da idade

Esta é a crença que mais adia a avaliação, e ela precisa ser desfeita com cuidado, porque tem um pé na realidade: a disfunção erétil é mais frequente com o avanço da idade. O erro está em transformar frequência em inevitabilidade.

O que se acumula ao longo dos anos não é o envelhecimento em abstrato: são a hipertensão, o diabetes, as alterações do colesterol, o excesso de peso, o tabagismo, o sedentarismo e as medicações de uso contínuo. São essas condições que danificam vasos e nervos — e boa parte delas é tratável, controlável ou modificável. Um homem de 70 anos com pressão controlada, glicemia normal e atividade física regular tem um cenário diferente do de um homem de 50 anos com diabetes de longa data e tabagismo.

A idade muda algumas coisas de forma esperada: o tempo até a ereção tende a aumentar, o estímulo direto passa a ter mais peso, e a frequência das relações costuma diminuir. Isso não é disfunção erétil. Deixar de obter ou de manter a ereção de forma persistente é um sintoma, e sintoma se investiga em qualquer idade.

O que a ereção diz sobre as artérias

Existe uma associação bem reconhecida entre disfunção erétil de causa vascular e risco cardiovascular, e ela tem uma explicação anatômica simples. As artérias que levam sangue ao pênis têm calibre menor que o das coronárias. A disfunção do endotélio — a camada que reveste os vasos por dentro e que comanda a dilatação — tende a produzir consequência perceptível primeiro onde a margem é menor.

A consequência prática é direta, e é o motivo pelo qual esta página existe dentro de um site de urologia e não de um blog sobre sexualidade: a consulta por disfunção erétil é também uma avaliação de risco cardiovascular e metabólico. Medir pressão, pedir glicemia e perfil lipídico, aferir a circunferência abdominal e perguntar sobre tabagismo não é desvio do assunto — é o assunto.

Causas e fatores de risco

A divisão clássica separa causas orgânicas de causas psicogênicas. Ela é útil para organizar o raciocínio e enganosa quando levada ao pé da letra: a maioria dos casos é mista. Uma dificuldade que começou por causa vascular gera receio, o receio gera ansiedade de desempenho, e a ansiedade passa a manter o quadro mesmo depois que a causa inicial foi tratada.

Causas vasculares

São as mais comuns. Hipertensão arterial, diabetes, alterações do colesterol e dos triglicérides, obesidade, síndrome metabólica, tabagismo e sedentarismo comprometem o endotélio e a capacidade de dilatação das artérias. O diabetes merece menção própria porque age por duas vias ao mesmo tempo, a vascular e a neurológica.

Causas neurológicas e cirúrgicas

Os nervos responsáveis pela ereção passam junto à próstata. Isso torna a disfunção erétil uma consequência possível da prostatectomia radical e da cistectomia radical, e também da radioterapia pélvica. Doenças neurológicas — Parkinson, esclerose múltipla, acidente vascular cerebral — e lesões da medula alteram o mesmo comando.

Causas hormonais

A deficiência de testosterona afeta principalmente o desejo, e por essa via também a ereção. Quando a queixa principal é a queda da libido acompanhada de fadiga, o eixo hormonal ganha peso na investigação. Alterações da tireoide e o aumento da prolactina também entram nesse capítulo.

Medicações em uso

É a causa mais subestimada e a mais fácil de identificar, porque tem marca temporal: o sintoma começa ou piora perto do início de uma medicação ou do ajuste de uma dose. Alguns anti-hipertensivos, vários antidepressivos, medicações de ação hormonal e outras classes de uso contínuo podem afetar a função erétil. Isso não é razão para suspender nada por conta própria — é razão para levar a lista completa do que se toma à consulta, onde a troca ou o ajuste pode ser avaliado com segurança.

Fatores psicológicos e relacionais

Ansiedade de desempenho, depressão, estresse prolongado, dificuldades na relação e transtornos do sono têm efeito real e mensurável. Algumas pistas clínicas apontam para um componente predominantemente psicogênico: início súbito, caráter situacional — acontece em um contexto e não em outro — e ereções noturnas e matinais preservadas. O padrão oposto, de início gradual com perda progressiva das ereções matinais, aponta para causa orgânica.

Sintomas urinários que aparecem junto

Disfunção erétil e sintomas do trato urinário inferior coexistem com frequência no mesmo homem, e compartilham fatores de risco. Parte das medicações usadas na hiperplasia prostática benigna também pode afetar a função sexual, o que torna útil tratar as duas queixas na mesma avaliação em vez de em consultas separadas.

Quando procurar um urologista?

Recomenda-se avaliação diante de:

• Dificuldade de obter ou de manter a ereção que se repete ao longo de alguns meses
• Perda progressiva das ereções noturnas e matinais
• Queda do desejo sexual acompanhada de fadiga ou de perda de disposição
• Sintoma que começou perto do início ou do ajuste de uma medicação
• Disfunção erétil em quem tem diabetes, hipertensão, obesidade ou é fumante
• Ereção acompanhada de dor, curvatura ou nódulo palpável no pênis
• Disfunção erétil em homem jovem, sem fator de risco aparente
• Queixa após cirurgia ou radioterapia da pelve

Como é feito o diagnóstico?

O diagnóstico da disfunção erétil é clínico — nasce da conversa, não de um exame. O que os exames fazem é outra coisa, e mais importante: identificar a causa e o que mais existe junto. Por isso a avaliação de uma queixa sexual inclui exames que, à primeira vista, parecem não ter relação com ela.

A caracterização do sintoma

Interessa saber quando começou e de que forma — súbita ou gradual —, se acontece em todas as situações ou apenas em algumas, se as ereções noturnas e matinais persistem, como está o desejo, se há dor ou curvatura, e como anda a relação. Nenhuma dessas perguntas é invasiva sem propósito: cada uma separa hipóteses diferentes. Questionários padronizados podem ser usados para registrar a intensidade e acompanhar a evolução ao longo do tratamento.

Exame físico e medidas simples

Inclui o exame do pênis — em busca de placa, curvatura ou alteração da sensibilidade —, a avaliação dos testículos e dos sinais de deficiência hormonal, a aferição da pressão arterial e a medida da circunferência abdominal. As duas últimas custam segundos e mudam a conduta com frequência.

Exames de sangue

Glicemia de jejum e hemoglobina glicada, perfil lipídico e testosterona total em coleta matinal — o horário importa, porque a testosterona varia ao longo do dia e uma coleta à tarde pode sugerir uma deficiência que não existe. Conforme o caso, entram ainda a avaliação da tireoide e a dosagem da prolactina. Esse conjunto responde a duas perguntas de uma vez: qual a causa da queixa e o que mais precisa ser tratado.

Ultrassonografia com doppler peniano

Avalia o fluxo arterial e a retenção venosa dentro dos corpos cavernosos. Não é exame de rotina. Fica reservado a situações específicas: trauma prévio, doença de Peyronie, homem jovem com disfunção erétil sem fator de risco aparente, falha do tratamento inicial e planejamento antes de determinados procedimentos. Pedi-lo de entrada em todos os casos acrescenta custo e desconforto sem mudar a conduta.

Por que a automedicação é o caminho mais arriscado

Esta é a seção que justifica a página existir. A disfunção erétil é, provavelmente, a condição médica em que a distância entre o sintoma e a compra do medicamento é a mais curta — e há três motivos concretos para não encurtá-la ainda mais.

A interação com nitratos

Os medicamentos orais mais usados para disfunção erétil pertencem à classe dos inibidores da fosfodiesterase tipo 5. Essa classe tem contraindicação absoluta com nitratos — as medicações usadas por quem tem doença coronariana, incluindo as de uso sublingual em crise de dor no peito. A associação das duas pode provocar queda importante e perigosa da pressão arterial. O detalhe que torna isso mais do que uma nota de bula: a população com maior chance de usar nitrato é exatamente a que mais tem disfunção erétil de causa vascular.

O sintoma tratado esconde o diagnóstico

Quando a queixa some, some junto o motivo que levaria à consulta. Um diabetes ainda não diagnosticado, uma hipertensão sem controle, uma deficiência hormonal ou o efeito de uma medicação em uso continuam onde estavam, sem que nada mais chame atenção para eles. É o único cenário em que resolver o incômodo pode ser pior do que conviver com ele por mais algumas semanas até a avaliação.

Produtos sem procedência

Fora do circuito regular de farmácias e prescrição circulam produtos cuja composição e cuja dose não são verificáveis, inclusive fórmulas que se apresentam como naturais e contêm substâncias ativas não declaradas. O risco aqui não é o de não funcionar: é o de funcionar com uma substância desconhecida, em dose desconhecida, em alguém que talvez tenha uma contraindicação.

Nada disso é argumento contra o tratamento medicamentoso — é argumento contra tomá-lo por conta própria. Medicação prescrita após avaliação, com revisão da lista completa do que se usa e acompanhamento da resposta, é uma situação inteiramente diferente de um comprimido comprado por conta própria: é dessa forma, por exemplo, que a medicação entra na reabilitação da função erétil após a cirurgia de próstata. A diferença não está na substância, e sim em quem verificou se ela cabe naquele caso.

Como é o tratamento?

As diretrizes das sociedades de especialidade organizam o tratamento em etapas, e a primeira delas não é medicamentosa. A ordem tem lógica: as medidas iniciais atuam sobre a causa e têm benefício que vai além da função sexual.

Tratar a causa e os fatores de risco

Controle da pressão arterial e do diabetes, tratamento das alterações do colesterol, cessação do tabagismo, atividade física regular, redução do peso e do consumo de álcool, e investigação de apneia do sono quando há suspeita. Somam-se a isso a revisão das medicações em uso e a correção de uma deficiência hormonal, quando ela é documentada. Nenhuma dessas medidas é rápida, e é a única parte do tratamento que atua sobre o mecanismo em vez de contorná-lo.

Abordagem psicológica

Terapia sexual ou psicoterapia têm indicação quando o componente psicogênico é predominante, e também como apoio quando ele é secundário — o que é bastante comum, já que a ansiedade de desempenho costuma se instalar depois que o problema começa. Pode ser conduzida isoladamente ou junto com as demais medidas, e o envolvimento da parceria, quando ela existe e quando há disposição, costuma fazer diferença na condução.

Tratamento medicamentoso

Existem medicações orais com indicação estabelecida, e elas são a opção de primeira linha na maior parte dos casos. Têm contraindicações — a mais importante descrita na seção anterior —, efeitos adversos próprios e exigem estímulo sexual para agir: não são desencadeadoras de ereção por si. A escolha da substância, da dose e do esquema depende das outras doenças, das demais medicações em uso e da resposta, reavaliada em prazo definido.

Quando o tratamento inicial não é suficiente

As diretrizes descrevem opções adicionais para os casos que não respondem: a aplicação de medicamento diretamente no corpo cavernoso, dispositivos de vácuo que induzem a ereção por pressão negativa e, para os casos refratários às demais opções, o implante de prótese peniana. São etapas posteriores, com indicação definida em avaliação individual depois que o caminho anterior foi tentado de forma adequada.

Terapias em investigação

A terapia por ondas de choque de baixa intensidade, as aplicações de plasma rico em plaquetas e as terapias com células-tronco são amplamente divulgadas para disfunção erétil. Até o momento, elas são consideradas terapias em investigação: as diretrizes das sociedades de especialidade não as estabelecem como recomendação fora de protocolos de pesquisa, seja pela quantidade, seja pela qualidade das evidências disponíveis. Isso não afirma que nunca virão a ter papel definido — afirma que hoje não há recomendação estabelecida, e é uma informação que precisa estar disponível antes de se assumir um custo.

Convivendo com a disfunção erétil

O intervalo entre o início do sintoma e a primeira consulta costuma ser medido em anos, e esse atraso tem custo próprio: a causa segue sem tratamento, o componente emocional se consolida, e a relação absorve o silêncio. Não há nada de excepcional na queixa — ela está entre as mais comuns da urologia — e falar dela em consulta é o passo que muda o resto.

Duas expectativas vale ajustar desde o começo. A primeira: quando a causa é vascular ou metabólica, a resposta às medidas iniciais é medida em meses, não em dias — é a mesma escala de tempo do controle da pressão e da glicemia. A segunda: o tratamento é conduzido com reavaliação, e mudança de conduta ao longo do caminho é parte do processo, não sinal de fracasso.

Quando a disfunção erétil aparece após cirurgia da próstata, ela frequentemente vem acompanhada de outra sequela, com avaliação e condução próprias — o tema está descrito no guia de incontinência urinária.

Perguntas frequentes