Prostatectomia radical robótica

O que é a prostatectomia radical robótica?

É a remoção cirúrgica completa da próstata e das vesículas seminais, seguida da reconstrução do trajeto urinário — a bexiga é reconectada diretamente à uretra. Quando indicado pela classificação de risco, os linfonodos da pelve também são removidos para análise.

Na via robótica, a operação acontece por pequenas incisões no abdome. O cirurgião comanda os instrumentos a partir de um console na sala cirúrgica, com visão tridimensional ampliada e instrumentos articulados que reproduzem os movimentos de suas mãos com precisão, filtrando tremores. Vale dizer com todas as letras: o robô não opera nada sozinho — é um instrumento sofisticado nas mãos da equipe, e é a equipe que conduz cada etapa.

Quando a cirurgia é indicada?

A prostatectomia radical é uma das opções com intenção curativa para o câncer de próstata localizado ou localmente avançado selecionado. A indicação considera:

• A classificação de risco — grupo ISUP, PSA e estadiamento
• Idade, expectativa de vida e condições clínicas
• Sintomas urinários prévios, que podem pesar a favor da cirurgia em relação à radioterapia
• A preferência do paciente, depois de esclarecidas as alternativas — incluindo vigilância ativa nos tumores de baixo risco e radioterapia como opção igualmente estabelecida

O contexto completo dessas alternativas — o que é vigilância ativa, quando a radioterapia entra em cena, como o risco é classificado — está na página sobre o câncer de próstata.

Como a cirurgia é feita?

O procedimento é realizado sob anestesia geral e dura, em geral, de duas a quatro horas. Pela via robótica, o acesso é feito por cinco a seis incisões de aproximadamente um centímetro no abdome.

As etapas principais:

• Descolamento da próstata das estruturas vizinhas — bexiga, reto e feixes neurovasculares
• Remoção em bloco da próstata e das vesículas seminais, enviadas ao exame anatomopatológico
• Linfadenectomia pélvica, quando indicada pela classificação de risco
• Reconstrução: sutura da bexiga diretamente à uretra (anastomose vesicouretral), protegida por sonda vesical

Preservação dos feixes neurovasculares

Os nervos relacionados à ereção passam colados à cápsula da próstata, em dois feixes laterais. Sempre que a localização e a agressividade do tumor permitem, esses feixes são preservados — de um lado, dos dois, parcial ou totalmente. Essa decisão equilibra dois objetivos que às vezes competem entre si: remover todo o tumor com margem adequada e preservar o máximo de função. O plano de preservação é discutido antes da cirurgia, com base na ressonância, na biópsia e no exame físico — e pode ser ajustado durante o procedimento, conforme o que a anatomia mostrar.

Como é o preparo?

• Avaliação pré-anestésica, com exames conforme idade e comorbidades
• Anticoagulantes e antiagregantes: pausa ou manutenção definida junto ao médico que os prescreveu — nunca por conta própria
• Jejum conforme orientação da equipe de anestesia
• Fisioterapia do assoalho pélvico: em muitos casos, os exercícios começam antes da cirurgia, o que facilita a reabilitação da continência depois

A internação costuma ocorrer no mesmo dia do procedimento.

Como é a recuperação?

A internação dura, em geral, de um a dois dias. A dor pós-operatória costuma ser leve a moderada e bem controlada com analgésicos comuns; a alimentação é retomada de forma progressiva já no primeiro dia, e caminhar precocemente faz parte da recuperação.

A sonda vesical permanece por cerca de sete a dez dias: ela protege a anastomose entre a bexiga e a uretra enquanto a cicatrização acontece. Conviver com a sonda em casa é mais simples do que parece, e as orientações de cuidado são fornecidas na alta.

É esperado nas primeiras semanas:

• Urina rosada nos primeiros dias, clareando progressivamente
• Algum grau de perda urinária após a retirada da sonda, que melhora com o tempo e com a fisioterapia
• Fadiga, que cede ao longo das semanas

Atividades leves são retomadas em uma a duas semanas; esforço físico intenso, em geral, após quatro a seis semanas. O retorno ao trabalho depende da atividade exercida e é orientado na consulta de revisão.

Continência e função sexual: a conversa franca

São as duas maiores preocupações de quem considera a cirurgia — com razão — e merecem uma conversa sem eufemismos e sem promessas.

Continência urinária

A próstata participa do mecanismo que segura a urina; removê-la exige que o esfíncter restante assuma o trabalho sozinho. Por isso, algum grau de perda urinária é comum e esperado nas primeiras semanas após a retirada da sonda — tipicamente aos esforços, como tossir ou levantar peso. A recuperação é gradual, ao longo de semanas a meses, e a maior parte dos pacientes melhora de forma significativa com o tempo e com a fisioterapia do assoalho pélvico, que integra o tratamento desde o início. Para a parcela menor com perda persistente e incômoda, existem tratamentos específicos, discutidos no seguimento.

O tema tem uma página própria, com os tipos de perda urinária, como o diagnóstico é feito e o que as diretrizes descrevem de tratamento: incontinência urinária.

Função sexual

A ereção depende dos feixes neurovasculares vizinhos à próstata, e a recuperação após a cirurgia varia com três fatores principais: a função prévia, a idade e a extensão da preservação que o tumor permitiu. Mesmo com preservação bilateral, a recuperação costuma ser gradual — os nervos se recuperam lentamente, ao longo de meses. Estratégias de reabilitação, incluindo medicação prescrita e acompanhada, são discutidas no acompanhamento.

O tema também tem página própria, com as causas, o que a avaliação investiga e o que as diretrizes descrevem de tratamento: disfunção erétil.

Dois pontos objetivos que fazem parte do esclarecimento: após a remoção das vesículas seminais e da próstata, a ejaculação deixa de existir (o orgasmo é preservado como sensação), e a fertilidade por via natural é interrompida — quem deseja filhos deve conversar sobre preservação de sêmen antes da cirurgia. O tema tem página própria, com o que a avaliação do homem investiga e o que existe de tratamento: infertilidade masculina.

Quais são os riscos?

A prostatectomia radical robótica é um procedimento consolidado, mas, como toda cirurgia de grande porte, tem riscos:

• Sangramento, com necessidade de transfusão em uma minoria dos casos
• Infecção urinária ou de ferida operatória
• Fístula ou estreitamento da anastomose entre bexiga e uretra, incomuns
• Linfocele — acúmulo de linfa na pelve — quando há linfadenectomia
• Lesão de estruturas vizinhas, rara, com necessidade de reparo
• Incontinência persistente e disfunção erétil, discutidas em detalhe na seção anterior
• Eventos tromboembólicos, prevenidos com deambulação precoce e, conforme o caso, medicação

O que acontece depois da cirurgia?

A peça cirúrgica inteira segue para o exame anatomopatológico, que informa o grau definitivo do tumor, as margens cirúrgicas e o estado dos linfonodos, quando removidos. Esse laudo, somado à evolução do PSA, orienta o seguimento.

Como a próstata é a fonte do PSA, após a remoção completa o valor é acompanhado por dosagens periódicas, que constituem a principal ferramenta de vigilância no longo prazo. Conforme o resultado do anatomopatológico e a evolução, tratamentos complementares — como radioterapia — podem ser indicados em situações específicas, e essa possibilidade faz parte do esclarecimento pré-operatório.

Robótica, laparoscópica ou aberta?

A mesma cirurgia pode ser realizada por três vias. Na aberta, o acesso é por incisão abdominal; na laparoscópica, por pequenas incisões com instrumentos retos; na robótica, por pequenas incisões com visão tridimensional ampliada e instrumentos articulados.

Estudos associam as vias minimamente invasivas a menor sangramento e recuperação mais rápida no pós-operatório imediato, com resultados oncológicos comparáveis entre as vias quando a cirurgia é realizada por equipes experientes. Mais determinante que a via, a literatura aponta consistentemente a experiência da equipe cirúrgica como fator central dos resultados — a plataforma é o instrumento, não o cirurgião. A via proposta para cada caso é discutida em consulta, considerando também a disponibilidade da tecnologia no hospital.

Perguntas frequentes