Cistectomia radical

O que é a cistectomia radical?

É a remoção cirúrgica da bexiga com finalidade oncológica. Nos homens, inclui em geral a próstata e as vesículas seminais; nas mulheres, pode incluir útero, ovários e parte da parede vaginal, conforme a extensão da doença. A cirurgia compreende também a linfadenectomia pélvica — a remoção dos linfonodos da pelve — e a construção de uma derivação urinária, o novo trajeto por onde a urina deixará o corpo.

É uma cirurgia de grande porte, planejada em conjunto com oncologia clínica, anestesia e equipe multiprofissional. O preparo, a técnica e o acompanhamento posterior são tão importantes quanto o ato operatório em si.

Quando a cistectomia é indicada?

• Câncer de bexiga músculo-invasivo (estágio T2 ou superior) sem metástases à distância — a indicação principal
• Doença não músculo-invasiva de alto risco que recidiva ou não responde à imunoterapia intravesical com BCG
• Tumores extensos que não podem ser controlados por ressecção endoscópica
• Situações selecionadas de controle de sintomas, avaliadas individualmente

A diferença entre doença não músculo-invasiva e músculo-invasiva — o divisor de águas dessa decisão — está explicada na página sobre o câncer de bexiga.

Por que a quimioterapia costuma vir antes da cirurgia?

Na doença músculo-invasiva, o tratamento padrão para pacientes elegíveis combina quimioterapia neoadjuvante baseada em cisplatina — realizada antes da cistectomia — com a cirurgia. A lógica é tratar precocemente focos microscópicos da doença que possam existir além da bexiga, estratégia com benefício demonstrado em estudos.

A cisplatina exige função renal adequada. Quando a filtração renal está reduzida porque o próprio tumor obstrui a saída da urina, a desobstrução do trato urinário pode melhorar a função e permitir reavaliar a elegibilidade — tema de trabalho publicado pelo Dr. José Henrique Santiago, detalhado na página da condição.

O tratamento perioperatório do câncer de bexiga músculo-invasivo está em evolução, com a incorporação de imunoterapia aos esquemas em cenários específicos. O Dr. José Henrique Santiago é autor de artigo sobre esse tema no International Braz J Urol, com foco na perspectiva latino-americana.

Ver o artigo no PubMed

Como a cirurgia é feita?

Sob anestesia geral, a bexiga e as estruturas adjacentes são removidas e os linfonodos pélvicos são dissecados. Em seguida, um segmento do intestino é preparado para construir a derivação urinária escolhida, à qual os ureteres são conectados. A duração total varia conforme o tipo de derivação e as condições anatômicas.

A cistectomia pode ser realizada por via aberta, laparoscópica ou robótica. As três seguem os mesmos princípios oncológicos, e a escolha considera características do tumor, cirurgias abdominais prévias, condições clínicas e a estrutura hospitalar disponível. A via de acesso é definida caso a caso, em conversa com o paciente.

Quais são os tipos de derivação urinária?

Todas as derivações utilizam um segmento do próprio intestino. As três principais são:

Conduto ileal (cirurgia de Bricker)

Um segmento curto do intestino delgado conduz a urina dos ureteres até um estoma na parede do abdome, onde uma bolsa coletora discreta é aderida à pele. É a derivação mais realizada no mundo, com técnica consolidada. A adaptação à bolsa é acompanhada por profissional de estomaterapia, e a rotina de trabalho, viagens e atividade física costuma ser retomada progressivamente.

Neobexiga ortotópica

Um reservatório construído com intestino delgado é conectado à uretra, permitindo urinar pela via natural, sem estoma. Exige critérios específicos: uretra livre de doença, função renal e hepática adequadas e disposição do paciente para o treinamento do novo reservatório. A continência melhora ao longo de meses, escapes noturnos podem persistir em parte dos casos, e alguns pacientes precisam esvaziar o reservatório por autocateterismo — pontos conversados abertamente antes da escolha.

Derivação continente cutânea

Um reservatório interno é esvaziado pelo próprio paciente por cateterismo através de um estoma continente, sem bolsa externa. É opção para casos selecionados em que a neobexiga não é possível e o paciente prefere evitar a bolsa coletora.

Não existe derivação universalmente superior. A escolha considera o tumor, a função renal, as condições do intestino, a destreza manual, o estilo de vida e a preferência do paciente — e é discutida com calma, antes da cirurgia, com espaço para dúvidas de familiares.

Qual o papel da linfadenectomia?

A remoção dos linfonodos pélvicos cumpre duas funções: fornece o estadiamento definitivo — identificando se a doença alcançou os linfonodos, o que orienta o tratamento posterior — e integra o próprio tratamento oncológico. A extensão da dissecção segue as diretrizes das sociedades de urologia e é ajustada às características de cada caso.

Como é o preparo?

O resultado de uma cirurgia desse porte começa a ser construído semanas antes dela:

• Avaliação multidisciplinar — cardiológica, anestésica e, quando indicada, oncológica e nutricional
• Otimização nutricional, com correção de perda de peso e anemia quando presentes
• Cessação do tabagismo e condicionamento físico pré-operatório (pré-habilitação)
• Demarcação do local do estoma com estomaterapia, quando a derivação planejada o utiliza
• Protocolos de recuperação acelerada (ERAS), que reduzem jejum prolongado e antecipam alimentação e mobilização
• Prevenção de trombose, iniciada no período perioperatório

Como é a recuperação?

A internação dura, em geral, de uma a duas semanas, com as primeiras horas em unidade de recuperação ou terapia intensiva, conforme o caso. Caminhada e alimentação são retomadas precocemente, seguindo o protocolo de recuperação. Drenos e cateteres são retirados de forma progressiva ao longo da internação e das primeiras semanas.

Em casa, o foco muda para a adaptação à derivação: o manejo da bolsa coletora com apoio da estomaterapia, ou o treinamento da neobexiga em horários programados. Cansaço é esperado nas primeiras semanas, e o retorno às atividades costuma ser gradual, ao longo de quatro a oito semanas — sempre individualizado.

Quais são os riscos e complicações?

A cistectomia radical é uma das maiores cirurgias da urologia, e complicações são relativamente frequentes mesmo em centros experientes — a maioria de resolução clínica. As principais:

• Íleo pós-operatório — lentidão transitória do intestino, a complicação mais comum
• Infecções (urinária, de ferida ou abdominal) e febre
• Sangramento, com eventual necessidade de transfusão
• Trombose venosa, prevenida ativamente no perioperatório
• Fístula ou vazamento urinário nas conexões, geralmente de manejo conservador
• Complicações tardias — estreitamento da conexão entre ureteres e derivação, hérnia junto ao estoma, alterações metabólicas ligadas ao uso de segmento intestinal (como queda de vitamina B12), vigiadas no seguimento

Há também impacto possível sobre a função sexual: nos homens, a disfunção erétil é consequência frequente da remoção da próstata e da proximidade dos feixes nervosos — a preservação nervosa é possível em casos selecionados, conforme critérios oncológicos; nas mulheres, também pode haver alterações. O tema é conversado antes da cirurgia, e as opções de reabilitação são discutidas no seguimento.

Como é a vida depois da cistectomia?

A adaptação é progressiva e acompanhada. Com o conduto ileal, a bolsa coletora é trocada em rotina simples e discreta, compatível com trabalho, viagens, banho de mar e piscina e atividade física após a recuperação. Com a neobexiga, o treinamento estabelece horários de esvaziamento e fortalece o controle ao longo dos meses.

O seguimento oncológico e funcional é de longo prazo: exames de imagem e laboratoriais periódicos vigiam a recorrência da doença, a função renal, o trato urinário superior e aspectos metabólicos como a vitamina B12. Esse acompanhamento programado é parte do tratamento — não um apêndice dele.

Perguntas frequentes